新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法施行規則
〔平成22年2月1日現在の法令データです。〕
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新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法施行規則 （平成二十一年十二月四日厚生労働省令第百五十三号） 新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法施行令（平成二十一年政令第二百七十七号）第十四条の規定に基づき、新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法施行規則を次のように定める。 第一条
新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法（平成二十一年法律第九十八号。以下「法」という。）第四条第一号の規定による医療費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
請求者の氏名、生年月日及び住所
二
新型インフルエンザ予防接種の副反応によるものとみられる疾病（以下「副反応による疾病」という。）の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
三
副反応による疾病の名称
四
副反応による疾病について医療を受けた病院、診療所、指定訪問看護事業者等（健康保険法（大正十一年法律第七十号）第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者、介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者（同法第八条第四項に規定する訪問看護を行う者に限る。）又は同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者（同法第八条の二第四項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。）をいう。以下同じ。）又は薬局（以下「医療機関」という。）の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは当該指定に係る訪問看護事業、居宅サービス事業又は介護予防サービス事業を行う事業所（以下「訪問看護ステーション等」という。）の名称及び所在地
五
医療に要した費用の額
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより副反応による疾病になったことを証明することができる書類
二
副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三
前項第五号の事実を証明することができる書類
四
副反応による疾病についての医療の内容を記載した書類
五
医療を受けた者の住民票の写し
第二条
法第四条第一号の規定による医療手当の支給を請求しようとする者は、新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法施行令（平成二十一年政令第二百七十七号。以下「令」という。）第二条第二項第一号から第五号までに規定する医療を受けた各月分につき、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
医療を受けた者の氏名、生年月日及び住所
二
副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
三
副反応による疾病の名称
四
副反応による疾病についての医療を受けた医療機関の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは訪問看護ステーション等の名称及び所在地
五
医療を受けた日の属する月
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより副反応による疾病になったことを証明することができる書類
二
副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三
前項第五号及び第六号の事実を証明することができる書類
四
副反応による疾病についての医療の内容を記載した書類
五
医療を受けた者の住民票の写し
第三条
法第四条第二号の規定による障害児養育年金（以下「障害児養育年金」という。）の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
令別表に定める障害の状態にある十八歳未満の者（以下「障害児」という。）の氏名、生年月日及び住所
二
請求者の氏名、生年月日及び住所
三
障害児の障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
四
障害児の障害の状態
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる書類
二
障害児の障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三
障害児の障害の状態に関する医師の診断書その他障害児の障害の状態を明らかにすることができる資料
四
障害児の属する世帯の全員の住民票の写し
五
請求者が障害児を養育していることを証明することができる書類
第四条
障害児養育年金の支給を受けている者が、その養育する障害児の障害の状態に変更があったことを理由として、その受けている障害児養育年金の額の改定を請求しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
障害児の氏名、生年月日及び住所
二
請求者の氏名、生年月日及び住所
三
現に支給を受けている障害児養育年金に係る令別表に定める等級
四
障害児が令別表に定める他の等級に該当するに至った年月日
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
前項第四号の事実を証明することができる書類
二
障害児の障害の状態に関する医師の診断書その他障害児の障害の状態を明らかにすることができる資料
第五条
法第四条第三号の規定による障害年金（以下「障害年金」という。）の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
請求者の氏名、生年月日及び住所
二
障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
三
障害の状態
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる書類
二
障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三
障害の状態に関する医師の診断書その他障害の状態を明らかにすることができる資料
四
請求者の住民票の写し
第六条
障害年金の支給を受けている者が、その障害の状態に変更があったことを理由として、その受けている障害年金の額の改定を請求しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
請求者の氏名、生年月日及び住所
二
現に支給を受けている障害年金に係る令別表に定める等級
三
令別表に定める他の等級に該当するに至った年月日
第七条
法第四条第四号の規定による遺族年金（以下「遺族年金」という。）の支給を請求しようとする者（次条第一項又は第九条第一項の規定に該当する者を除く。）は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二
請求者及び請求者以外の遺族年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との身分関係
三
死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
四
死亡した者の死亡年月日
五
死亡した者が障害年金の支給を受けたことがあるときは、その支給を受けた期間
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
二
死亡した者の死亡が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことによるものであることを証明することができる書類
三
死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
四
請求者と死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
五
請求者が死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
六
請求者（死亡した者の死亡の当時胎児であった子を除く。）が死亡した者の死亡の当時その者によって生計を維持していたことを証明することができる書類
第八条
死亡した者の死亡の当時胎児であった子は、当該死亡した者の死亡に係る遺族年金を受けることができるその他の遺族が既に遺族年金の支給の決定を受けた後に遺族年金の支給を請求しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二
請求者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との身分関係
三
死亡した者に係る遺族年金の支給を受けている遺族の氏名、生年月日及び住所
２
前項の請求書には、請求者と死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本を添えなければならない。
第九条
令第八条第八項後段の規定により遺族年金の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二
請求者及び請求者以外の遺族年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者との身分関係
三
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者に係る遺族年金の支給を受けることができた先順位者の氏名、生年月日及び当該先順位者がその死亡の当時有していた住所並びに当該先順位者が死亡した年月日
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
請求者と厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
二
請求者（厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者の死亡の当時胎児であった子を除く。）が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者の死亡の当時その者によって生計を維持していたことを証明することができる書類
第十条
障害児養育年金、障害年金又は遺族年金の支給を受けている者は、毎年、厚生労働大臣の指定する日（以下「指定日」という。）までに、その氏名及び生年月日を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
２
前項の届書には、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
障害児養育年金の支給を受けている者 指定日前一月以内に作成された次に掲げる書類
イ 障害児養育年金の支給を受けている者及び障害児の生存に関する市町村長（都の特別区及び地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあっては、区長とする。以下同じ。）の証明書又は戸籍の抄本
ロ 障害児の障害の現状に関する医師の診断書
ハ 障害児養育年金の支給を受けている者が障害児を養育していることを証明することができる書類
三
遺族年金の支給を受けている者 指定日前一月以内に作成された遺族年金の支給を受けている者の生存に関する市町村長の証明書又は戸籍の抄本
３
第一項の規定は、障害児養育年金、障害年金又は遺族年金の支給の決定が行われ、又はその額が改定された日以後一年以内に指定日が到来する年には、これを適用しない。
第十一条
障害児養育年金又は障害年金の支給を受けている者は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、速やかに、当該各号に掲げる事項を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。遺族年金の支給を受けている者が第一号又は第二号に該当するに至ったときも、同様とする。
四
障害児又は障害年金の支給を受けている者の障害の状態に変更があったため、新たに令別表に定める他の等級に該当することとなったとき 次に掲げる事項
イ 氏名（障害児養育年金の支給を受けている者にあっては、その氏名及び障害児の氏名）、生年月日及び住所
ロ 現に支給を受けている障害児養育年金又は障害年金に係る令別表に定める等級
ハ 障害児又は障害年金の支給を受けている者が令別表に定める他の等級に該当するに至った年月日
第十二条
障害児養育年金、障害年金又は遺族年金の支給を受けている者が死亡したときは、戸籍法（昭和二十二年法律第二百二十四号）の規定による死亡の届出義務者は、速やかに、次の各号に掲げる事項を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
届出者の氏名及び住所並びに死亡した者との身分関係
二
死亡した者の氏名及び生年月日
三
死亡した者の死亡年月日
第十三条
令第十条第三項第一号の規定により法第四条第四号の規定による遺族一時金（以下「遺族一時金」という。）の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二
請求者及び請求者以外の遺族一時金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との身分関係
三
死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
四
死亡した者の死亡年月日
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
二
死亡した者の死亡が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことによるものであることを証明することができる書類
三
死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
四
請求者と死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
五
請求者が死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
六
請求者が死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類
第十四条
令第十条第三項第二号の規定により遺族一時金の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二
請求者及び請求者以外の遺族一時金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者との身分関係
三
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者に係る遺族年金の支給を受けていた者の氏名、生年月日及びその者が死亡の当時有していた住所並びにその者が死亡した年月日
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
請求者と厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
二
請求者が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
三
請求者（配偶者を除く。）が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類
第十五条
法第四条第五号の規定による葬祭料の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二
請求者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との関係
三
死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
四
死亡した者の死亡年月日
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
二
死亡した者の死亡が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことによるものであることを証明することができる書類
三
死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
四
請求者の住民票の写し
五
請求者が死亡した者について葬祭を行う者であることを証明することができる書類
第十六条
令第十三条の規定により未支給の法第三条第一項の規定による給付（以下「給付」という。）を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
給付を受けることができた者で死亡したもの（以下「支給前死亡者」という。）の氏名及び生年月日
二
請求者の氏名、住所及び支給前死亡者との身分関係
三
未支給の給付の種類
四
支給前死亡者の死亡年月日
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
支給前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
二
請求者と支給前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
三
請求者が支給前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
四
請求者が支給前死亡者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類
五
支給前死亡者が給付を受けようとした場合において、提出すべきであった書類その他の資料でまだ提出していなかったものがあるときは、当該書類その他の資料
３
未支給の給付の支給の請求をする場合において、支給前死亡者が死亡前にその給付の支給を請求していなかったときは、未支給の給付を請求しようとする者は、当該未支給の給付の種類に応じて第一条から第七条まで又は第十三条から第十五条までの例による請求書及びこれに添えるべき書類を厚生労働大臣に提出しなければならない。
第十八条
この省令の規定により同時に二以上の給付に係る請求書又は届書（以下この条において「給付に係る請求書等」という。）を提出する場合において、一の給付に係る請求書等に添えなければならない書類によって、他の給付に係る請求書等に添えなければならない書類に係る事項を明らかにすることができるときは、他の給付に係る請求書等の余白にその旨を記載して、他の給付に係る請求書等の当該添えなければならない書類は、省略することができる。同一の世帯に属する二人以上の者が同時に給付に係る請求書等を提出する場合における他方の給付に係る請求書等に添えなければならない書類についても、同様とする。
２
前項に規定する場合のほか、厚生労働大臣は、特に必要がないと認めるときは、この省令の規定による給付に係る請求書等に添えなければならない書類を省略させることができる。
第十九条
次の各号に掲げる書類の提出については、これらの書類に記載すべき事項を記録した光ディスク（これに準ずる方法により一定の事項を確実に記録することができる物を含む。）並びに請求者又は届出者の氏名及び住所並びに請求又は届出の趣旨及びその年月日を記載した書類を提出することによって行うことができる。
一
第一条第一項に規定する請求書
二
第二条第一項に規定する請求書
三
第三条第一項に規定する請求書
四
第四条第一項に規定する請求書
五
第五条第一項に規定する請求書
六
第六条第一項に規定する請求書
七
第七条第一項に規定する請求書
八
第八条第一項に規定する請求書
九
第九条第一項に規定する請求書
十
第十条第一項に規定する届書
十一
第十一条第一項に規定する届書
十二
第十二条に規定する届書
十三
第十三条第一項に規定する請求書
十四
第十四条第一項に規定する請求書
十五
第十五条第一項に規定する請求書
十六
第十六条第一項に規定する請求書
十七
第十七条に規定する届書
附 則 抄 （施行期日）
第一条
この省令は、公布の日から施行する。
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【検索語：「予防接種」】
● 現行法 ● 現行政令 ● 現行府省令
● 現行法 ● 現行政令 ● 現行府省令
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